自費用藥被拒賠？PRP 治療理賠爭議，評議中心怎麼判
醫療技術日新月異，自費醫療項目越來越多。但你知道嗎？自費用藥不一定能理賠，即使醫師開立處方也可能被拒賠。
金融消費評議中心最新案例（114 年評字第 1301 號）：保戶在耳膜手術中自費使用 PRP（高濃度血小板血漿），費用 3.6 萬元被保險公司拒賠，理由是「選擇性用藥、非常規、無實證基礎」。
但最終評議中心判決保戶勝訴。為什麼？
內容目錄
案例摘要：3.6 萬 PRP 費用被拒賠
基本資料
– 保單：住院醫療健康保險附約
– 承保時間：92 年投保（已繳費 20+ 年）
– 理賠事件：113 年 11 月住院 3 天接受耳膜手術
– 醫療費用：手術費用 + PRP 36,000 元
– 爭議金額：36,000 元
事件經過
保戶因「右側中耳炎併耳膜破裂」，於台大醫院住院接受「右側自體血清鼓室成形術」（113/11/25-27，共 3 天）。
手術中，醫師使用了 2 支 PRP（Platelet-Rich Plasma，高濃度血小板血漿），費用 36,000 元，屬於自費項目。
申請理賠後：
– ✅ 一般手術費用：已理賠
– ❌ PRP 費用 36,000 元：拒賠
拒賠理由
保險公司認為：
「PRP 屬於選擇性用藥，並非臨床常規治療，且無充分實證基礎支持其療效。根據保單條款『經醫師處方之醫療必需用藥』，PRP 不符合醫療必要性，故不予理賠。」
爭議焦點：「非常規治療」能不能賠？
這個案例的核心問題是：自費醫療項目，要符合什麼條件才能理賠？
保險公司的邏輯
從條款解釋角度，保險公司的考量點是：
- 非臨床常規：大部分耳膜手術不使用 PRP
- 無健保給付：PRP 不在健保給付範圍
- 選擇性用藥：不用 PRP 也能完成手術
- 缺乏實證：當時認為 PRP 效果未經充分證實
- 成本控制：避免濫用自費項目推高理賠成本
這個邏輯聽起來很有道理，對吧？畢竟條款寫的是「醫療必需用藥」，不是「醫師開的所有藥」。
醫療專業的觀點
但評議中心諮詢的醫療顧問給出了不同意見：
「PRP 在耳膜修補手術中，雖非臨床常規，但確實具有促進組織癒合、提高手術成功率的臨床效用。特別是在耳膜破裂較嚴重的個案中，使用 PRP 具有醫療必要性。」
醫療顧問特別引用了 2025 年國際文獻，指出 PRP 在耳科手術中的臨床應用已有充分證據支持。
關鍵在於：非常規 ≠ 非必要。
PRP 是什麼？（科普時間）
PRP（Platelet-Rich Plasma）是「高濃度血小板血漿」，簡單來說：
- 抽取病人自己的血液（通常 10-20 ml）
- 離心濃縮血小板（濃度比正常血液高 3-5 倍）
- 注射到需要修復的組織
血小板裡含有大量生長因子，可以：
– 促進組織再生
– 加速傷口癒合
– 減少疤痕形成
– 降低感染風險
在耳膜修補手術中，PRP 的作用是「幫助耳膜長得更好、更快」。
聽起來很神奇？其實 PRP 已經廣泛用於：
– 運動醫學（韌帶修復）
– 骨科（關節炎治療）
– 整形外科（傷口癒合）
– 耳鼻喉科（耳膜、中耳手術）
只是因為屬於「較新的技術」，健保沒給付，所以變成自費項目。
評議結果：保戶勝訴
評議委員會最終判定：
✅ PRP 具有醫療必要性
✅ 保險公司應理賠 36,000 元
✅ 加計年息 10% 的遲延利息
判斷理由
- 尊重臨床醫師判斷：台大醫院主治醫師根據保戶病情（耳膜破裂較嚴重）判斷需要使用 PRP
- 有文獻支持：2025 年國際文獻證實 PRP 在耳膜手術中具臨床效用
- 符合保單條款：條款定義的「醫療必需用藥」應以「是否有助於治療」為準，不應以「是否為常規」為限
- 非選擇性用藥：醫師基於病情需要使用，不是「可用可不用」
評議書特別強調：
「醫療必要性的認定，應以具有相同專業的醫師在相同情形下通常會做的選擇為準，而非保險公司的事後審查。隨著醫學進步，新興治療技術的臨床應用應獲得合理評價。」
給業務夥伴的啟示
這個案例對我們的實務工作有什麼啟發？
1. 「非臨床常規」≠「非醫療必要」
很多業務在說明醫療險時，會這樣解釋：
- ❌ 「健保沒給付的就不賠」
- ❌ 「自費項目不一定能理賠」
- ❌ 「只有常規治療才賠」
但實際上，醫療必要性的認定是：
✅ 由主治醫師根據個別病情判斷
✅ 考量治療效果和臨床證據
✅ 保險公司不能僅以「非常規」為由拒賠
這個案例的關鍵是：PRP 雖然不是常規，但有文獻支持、有臨床效用，所以具有醫療必要性。
2. 自費項目理賠看條款怎麼寫
不同保單對「用藥範圍」的定義不同：
| 條款類型 | 理賠範圍 | 舉例 |
|---|---|---|
| 醫師指示用藥 | 較寬鬆，醫師開的都賠 | 「經醫師處方之醫療必需用藥」 |
| 健保用藥 | 較嚴格，只賠健保給付項目 | 「全民健保給付範圍內之用藥」 |
| 必要用藥 | 中間，需證明必要性 | 「治療必需之藥品」 |
這個案例的保單條款是「醫師處方之醫療必需用藥」，所以評議中心認定：只要醫師基於醫療需要開立，就應該理賠。
3. 醫學文獻可以是有力證據
這個案例的轉折點，就是醫療顧問引用了 2025 年國際文獻。
為什麼文獻這麼重要？因為：
- 證明不是實驗性治療：有研究支持的技術，不是「亂試」
- 證明有臨床效用：不是醫師主觀判斷，而是有證據支持
- 反駁「無實證基礎」：保險公司說沒證據，醫療顧問拿出證據
所以如果你的客戶遇到類似爭議，可以建議：
請醫師提供：
– 治療必要性說明
– 相關醫學文獻（如果有）
– 同類案例的臨床經驗
這些資料可以大幅提高申訴成功率。
4. 與前篇案例的比較：兩案的共通原則
我們之前分享過微創手術住院理賠爭議案例，兩個案例雖然爭議點不同，但有共通原則：
| 靜脈曲張案 | PRP 治療案 | |
|---|---|---|
| 爭議點 | 住院必要性 | 用藥必要性 |
| 拒賠理由 | 門診可完成 | 非常規、無實證 |
| 勝訴關鍵 | 併發炎病情 | 國際文獻支持 |
| 共通原則 | 尊重醫師專業判斷 | 尊重醫師專業判斷 |
兩案的啟示：
✅ 醫療判斷 > 保險審查：保險公司不能只看「理論上能不能」，要看「實際上需不需要」
✅ 個別化治療：每個病人狀況不同，不能用統一標準套用
✅ 醫學進步：新技術不應該被排除，只要有證據支持
實務建議：自費醫療項目理賠攻略
從這個案例學到的實戰技巧：
✅ 投保階段
- 條款解讀：「醫師指示用藥」> 「醫療必需用藥」> 「健保用藥」
- 說明清楚：自費項目「可能」理賠，但要符合醫療必要性
- 選對商品：如果客戶很在意自費醫療，可以考慮「實支實付」額度較高的商品
✅ 就醫時
- 主動告知：告訴醫師自己有投保醫療險
- 詢問理由：「為什麼需要使用 PRP？」請醫師說明
- 保留文件：自費同意書、醫師說明、診斷證明都要留存
- 記錄重點：醫師提到的「治療必要性」原因（例如：傷口較大、癒合風險高）
✅ 申請理賠時
- 主動說明：不要只附收據，要附上「為什麼需要這個治療」的說明
- 醫師診斷：請醫師開立「診斷證明書」，詳細說明使用 PRP 的理由
- 檢附文獻：如果有相關醫學文獻，可以一併檢附（醫師可以幫忙提供）
- 條款對照：引用保單條款中的「醫師處方」或「醫療必需」條款
✅ 遇到拒賠時
Step 1：向保險公司申訴
– 提供更完整的醫療說明
– 請醫師補充「治療必要性」診斷書
– 引用保單條款（「經醫師處方之醫療必需用藥」）
Step 2：申請金融消費評議
– 拒賠後 60 天內可申請
– 費用 1,000 元（勝訴會退還）
– 有專業醫療顧問協助判斷
– 一定金額以下保險公司必須接受評議結果
Step 3：民事訴訟
– 通常是最後手段
– 時間長、成本高
重點：這個案例顯示，即使保險公司拒賠，也不代表沒道理。有醫學證據支持的自費治療，還是有機會爭取理賠。
延伸思考：自費醫療的趨勢
這個案例也反映了一個重要趨勢：醫療技術日新月異，保單條款是否跟得上？
近年越來越多的自費醫療項目：
| 技術 | 應用領域 | 費用範圍 |
|---|---|---|
| PRP | 耳科、骨科、運動醫學 | 1-5 萬元 |
| 幹細胞治療 | 退化性關節炎、脊髓損傷 | 10-50 萬元 |
| 達文西手術 | 微創手術 | 10-30 萬元 |
| 免疫細胞治療 | 癌症治療 | 100-300 萬元 |
| 標靶藥物 | 癌症、罕見疾病 | 5-50 萬元/年 |
這些技術的共通點：
– ✅ 有臨床效用（有研究支持）
– ✅ 醫師建議使用（基於病情需要）
– ❌ 健保不給付（費用高昂）
– ❓ 保險理賠爭議（條款解釋不一）
業務員的角色：
我們要能向客戶說明：
1. 保單條款的限制：什麼能賠、什麼不能賠
2. 申訴管道的存在：被拒賠不是終點
3. 醫療趨勢的變化：新技術越來越多，理賠爭議也會增加
4. 保障規劃的調整：實支實付額度要隨醫療成本調整
結語：專業讓你站穩腳步
這個案例提醒我們：專業業務員的價值，在於能夠為客戶解讀複雜的理賠爭議。
當客戶拿著拒賠通知來找你時，你能夠：
– 解讀保單條款（「醫療必需」是什麼意思？）
– 分析爭議焦點（為什麼保險公司不賠？）
– 協助準備資料（需要哪些醫療證明？）
– 說明申訴管道（評議中心怎麼申請？）
– 評估成功機率（這個案例有沒有機會？）
這才是客戶真正需要的「保險顧問」。
案例來源：財團法人金融消費評議中心評議書【114 年評字第 1301 號】（案例已匿名化處理）
相關資源
– 金融消費評議中心官網
– 如何申請評議？完整流程說明
延伸閱讀
– 微創手術住院被拒賠？評議中心最新案例，業務必看
你怎麼看？
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文 / 馬編｜河馬保險小編輯，專門給你新資訊
本文案例改編自真實評議案件，人名、公司名已變更