微創手術住院被拒賠？評議中心最新案例，業務必看
金融消費評議中心最新案例（114 年評字第 3469 號）：一位保戶因靜脈曲張住院治療，保險公司只理賠手術費拒賠住院費用，最終評議中心判保戶勝訴。
這個案例值得所有業務夥伴了解，因為它揭示了「住院必要性」認定的關鍵爭議。
內容目錄
案例摘要：20 萬醫療費只賠 5 萬
基本資料
– 保單：醫療健康保險附約（計劃 2）
– 承保時間：112 年 4 月
– 理賠事件：113 年 3 月住院 2 天接受靜脈曲張治療
– 醫療費用：20 萬 1,077 元
– 爭議金額：15 萬元
事件經過
保戶因「雙側下肢靜脈曲張伴有發炎」，於康寧醫院住院接受 Venaseal 微創手術治療（113/3/29-30，共 2 天）。
手術後，保戶檢附診斷證明書向保險公司申請理賠：
– ✅ 手術費用保險金：5 萬元（已理賠）
– ❌ 住院醫療費用保險金：15 萬元（拒賠）
拒賠理由
保險公司認為：
「Venaseal 治療只需一個針孔，在超音波監控下完成血管閉合，採局部麻醉，不需大量麻醉液，屬於最舒適、最不疼痛的微創手術。門診即可完成，無住院必要。」
爭議焦點：誰來判斷「住院必要性」？
這個案例的核心，就是保險公司和醫療專業對「住院必要性」的認知差異。
保險公司的邏輯
從風控角度看，保險公司的考量點是：
- 技術可行性：Venaseal 確實是門診手術
- 醫療常規：很多醫院的確「當天來當天走」
- 成本控制：避免不必要的住院造成醫療資源浪費
- 道德風險：防止醫院或保戶為了理賠而住院
這個邏輯乍聽之下很合理，對吧？
醫療專業的觀點
但評議中心諮詢的醫療顧問給出了不同意見：
「保戶的靜脈曲張併有發炎，在這種情況下住院治療並非不可。主治醫師根據病人實際病情安排住院，並無不妥。」
關鍵在兩個字：併發炎。
醫師考量的不只是「手術本身能不能在門診做」，還包括：
– 感染風險需要密切觀察
– 術後併發症的即時處理能力
– 個別病人的整體健康狀況
– 心理因素（焦慮、恐慌）
評議結果：保戶勝訴
評議委員會最終判定：
✅ 保戶有住院必要性
✅ 保險公司應再理賠 15 萬元
✅ 加計年息 10% 的遲延利息
判斷理由
- 尊重臨床醫師判斷：醫師最了解病人實際狀況，不能只看「理論上能不能門診做」
- 考量個別病情差異：有發炎的靜脈曲張 ≠ 單純的靜脈曲張
- 符合保單條款：條款定義的「住院」是「經醫師診斷必須入住醫院」
評議書特別引用了保險法的核心精神：
「保險為最大善意契約，住院必要性應以具有相同專業醫師於相同情形通常會做的診斷為準，而非保險公司的事後審查。」
給業務夥伴的啟示
這個案例對我們的實務工作有什麼啟發？
1. 「住院必要性」不是技術問題
很多業務在說明醫療險時，會簡化成：
– ❌ 「微創手術不用住院，所以不會理賠」
– ❌ 「只要醫生說要住院就一定賠」
但實際上，「住院必要性」的認定是：
✅ 由主治醫師根據個別病情判斷
✅ 不能只看手術類型，要看整體狀況
✅ 保險公司不能事後以「技術上可門診」為由拒賠
2. 提醒客戶「術前溝通」很重要
如果你的客戶要做可能有爭議的手術（例如微創手術），建議這樣提醒：
就醫前
– 告訴醫師自己有投保醫療險
– 詢問「為什麼需要住院？」並請醫師詳細記載
– 了解手術風險、術後照護需求
住院時
– 請醫師在病歷中詳細說明住院理由（特別是發炎、感染風險等）
– 保留所有診斷證明、醫療費用收據
– 如有明顯症狀（發炎、傷口），可拍照存證
申請理賠時
– 完整檢附病歷、診斷書
– 主動說明「為什麼需要住院」的醫療理由
– 不要只附收據，要附診斷說明
3. 理賠爭議不是終點
這個案例也提醒我們：被拒賠不代表沒道理。
如果客戶遇到類似情況，我們可以協助：
Step 1：向保險公司申訴
– 提供更完整的病歷資料
– 請醫師補充診斷說明
– 引用保單條款（「經醫師診斷必須住院」）
Step 2：申請金融消費評議
– 拒賠後 60 天內可申請
– 費用 1,000 元（勝訴會退還）
– 有專業醫療顧問協助判斷
– 一定金額以下保險公司必須接受評議結果
Step 3：民事訴訟
– 通常是最後手段
– 時間長、成本高
4. 不同保險公司標準可能不同
雖然這個案例保戶勝訴，但實務上：
- 有些公司較寬鬆：只要有住院事實就理賠
- 有些公司較嚴格：會審查住院必要性
- 同公司不同核保人員：標準也可能有差異
所以在投保前，可以這樣跟客戶說明：
「醫療險的理賠標準，各家公司略有不同。如果醫師建議住院，通常會理賠，但如果是爭議性的手術（像微創手術），保險公司『可能』會審查住院必要性。萬一遇到爭議，還有申訴和評議機制可以爭取。」
實務建議：如何避免客戶理賠糾紛
從這個案例學到的實戰技巧：
✅ 投保階段
- 說明清楚：什麼是「住院必要性」？不要過度承諾「只要住院就賠」
- 條款解讀：「經醫師診斷必須住院」是關鍵，不是「有住院事實就賠」
- 選對商品：如果客戶很在意門診手術，可以考慮「門診手術」給付項目
✅ 客戶就醫時
- 提醒紀錄：請醫師詳細說明住院理由，特別是併發症風險
- 完整資料：診斷書、病歷摘要、費用明細都要留存
- 拍照存證：如有明顯發炎、傷口等，可拍照（但要注意隱私）
✅ 申請理賠時
- 主動說明：不要只丟單據，要附上「為什麼需要住院」的說明
- 醫師診斷：如果有疑慮，可以請醫師補充診斷說明書
- 保持紀錄：所有往來文件都要留底
✅ 遇到拒賠時
- 不要放棄：拒賠不是終點，可以申訴和評議
- 尋求協助：可以請醫師提供更詳細的診斷說明
- 了解管道：評議中心是客戶的權益保障機制
延伸思考：保險公司為什麼會拒賠？
看到這裡，可能有夥伴會想：保險公司是故意刁難嗎？
其實不全然是惡意，而是立場不同：
| 立場 | 考量重點 |
|---|---|
| 保險公司 | 控制賠付率、防止道德風險、維護整體保戶權益（保費合理化） |
| 醫療專業 | 病人安全、術後照護、個別化治療、醫療自主權 |
| 保戶 | 獲得必要治療、理賠符合契約約定、不要額外負擔 |
| 業務員 | 客戶滿意度、理賠順利、專業形象、避免糾紛 |
保險公司擔心的是：如果放寬「住院必要性」的標準，可能造成：
– 醫療資源浪費（本來門診就能做的，都住院）
– 賠付率上升（最終反映在保費上漲）
– 道德風險（為了理賠而住院）
但評議中心給出的答案是：尊重臨床醫師的專業判斷，而非保險公司的事後審查。
這個原則，值得我們記住。
這個案例的重要性
為什麼這個案例值得特別關注？
- 趨勢變化：微創手術越來越普及，類似爭議會越來越多
- 評議先例：雖然評議不是判例法，但會影響後續案件的判斷方向
- 客戶教育：我們要能向客戶說明這類爭議的存在和應對方式
- 專業提升：了解這類案例，能提升我們的專業度和客戶信任
結語：專業不只是賣保單
這個案例提醒我們：專業業務員的價值，不只是賣保單，還包括理賠時的協助。
當客戶遇到理賠爭議時，我們能夠：
– 解讀保單條款
– 協助整理申訴資料
– 說明申訴管道和成功率
– 陪伴客戶走完申訴流程
這才是客戶真正需要的「保險顧問」。
案例來源：財團法人金融消費評議中心評議書【114 年評字第 3469 號】（案例已匿名化處理）
相關資源
– 金融消費評議中心官網
– 如何申請評議？完整流程說明
你怎麼看？
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文 / 馬編｜河馬保險小編輯，專門給你新資訊
本文案例改編自真實評議案件，人名、公司名已變更