實支實付不等於全額理賠：一次手術的三家保險理賠實錄
最近 PTT 保險版有位網友分享了一個很有意思的理賠案例：在私人診所做了痔瘡微創手術，總共花費九萬多元。他手頭上有三家公司的實支實付險，以為「花多少賠多少」，結果最後理賠金加起來是七萬八千元，自己還是負擔了約一萬兩千元。
這件事在保險業內看來其實很正常，但對一般保戶來說，卻是打破了「實支實付就是全賠」的既定印象。為什麼會這樣？這個案例帶給業務員什麼啟示？
內容目錄
案例背景：90,200 元的痔瘡微創手術
這位網友在私人診所進行痔瘡微創手術，採用「非健保身分」就醫，總醫療費用為 90,200 元。
費用包含：
– 手術費
– 麻醉費
– 材料費
– 診療費
他手上有三張實支實付保單，理賠結果如下：
| 保險公司 | 理賠金額 |
|---|---|
| 新光人壽 | 21,000 元 |
| 國泰人壽 | 35,000 元 |
| 全球人壽 | 22,200 元 |
| 總計 | 78,200 元 |
| 自付額 | 12,000 元（13%） |
為什麼三家賠出來的數字差這麼多？
很多人看到這個結果會有兩個疑問：
- 為什麼不是全賠？
- 為什麼三家公司賠的金額差這麼多？
關鍵就在於保單條款裡的「手術倍數表」以及「雜費限額」。
實支實付的理賠公式
理賠金額 = MIN(實際費用, 手術比例 × 理賠上限)
實支實付險的理賠，並不是「花多少賠多少」這麼簡單。每家保險公司都有自己的：
- 手術分類表：將手術依嚴重程度分級（如 1-11 級）
- 理賠倍數：每個級別對應不同的給付比例
- 雜費上限：手術費以外的醫療雜費有額度限制
為什麼會有理賠差額？
這個案例中，三家公司理賠金額差距大的可能原因：
- 手術級別認定不同：痔瘡微創手術在不同保單的分類可能不同
- 理賠倍數設計不同：國泰給付 3.5 萬，可能該級別倍數較高
- 收據項目分配：如果收據將費用都列在「手術費」，容易觸及上限；若能分散到「雜費」項目，理賠可能更完整
新型態手術的理賠困境
很多新型態的微創手術，在舊保單的定義裡，可能被歸類在比例較低的項目。如果診所收據將費用全部擠在「手術費」，而沒有細分「雜費」的話，就很容易觸動理賠上限，導致最後賠不滿。
觀念釐清：實支實付的邊界在哪？
這個案例揭示了一個很重要的觀念：實支實付有邊界。
常見的誤解 ❌
- 「花多少賠多少」
- 「有實支實付就不用擔心醫療費」
- 「買多家就一定能全賠」
實際情況 ✓
- 實支實付有理賠上限
- 手術有比率計算
- 各家公司計算方式不同
- 收據項目分配會影響理賠結果
保險公司的計算邏輯
保險公司的計算邏輯，往往跟保戶的直覺感受有段距離。這不是誰對誰錯的問題，而是理解的落差。
如果保戶在購買時就知道：
– 實支實付有理賠上限
– 可能會有自負額
– 不同手術級別賠付比例不同
那麼當理賠結果出來時，他對保單的滿意度反而會更高，因為他知道保險已經幫他扛走了大部分的重擔（87% 的費用）。
業務員可以怎麼做？
從這個案例可以發現一個很重要的產業觀點：理賠前的預期管理比什麼都重要。
1. 銷售時：設定正確期待
如果業務員在銷售時為了成交，過度強調「花多少賠多少」，等到保戶真的遇到這類手術，那一萬多塊的差額，往往就會變成摧毀信任的最後一根稻草。
真正的專業，不應該只是幫客戶挑選高額度的商品，而是要讓客戶理解保險條款的邊界在哪裡。
2. 理賠時：協助準備單據
- 收據要細分項目：分開列「手術費」與「雜費」
- 診斷證明要完整：詳細記載手術名稱、術式
- 收據越詳細越好：材料費、藥品費、檢驗費分開列
這些細節可能影響理賠金額的計算。
3. 理賠後：建立信任關係
當保戶有心理準備知道可能會有自負額，他對保單的滿意度反而會提高。這種對風險的共識，才是讓保險關係能走得長久的關鍵。
申請流程小提醒
這個案例中，網友提到「可直接郵寄資料給保險公司」，約 1-2 週就會理賠下來，不一定要透過業務員。
這也提醒業務員：你的價值不在於理賠申請的跑腿服務，而在於專業的風險規劃和期待管理。
結語：保險的本質是風險轉嫁
保險的本質是轉嫁那些我們無法承受的大風險，而非追求每一筆醫療支出都能完美抵銷。
這個案例中，13% 的自負額（12,000 元）對多數人來說是可承受的。但如果沒有這三張保單，78,200 元的支出可能就會造成財務壓力。
這才是實支實付險的真正價值。
身為業務員，當你能清楚向客戶說明這些邊界，並在理賠時提供專業建議，才是建立長期信任關係的關鍵。
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文 / 馬編｜河馬保險小編輯，專門給你新資訊
本文改寫自 PTT Insurance 版網友真實分享